BORDERLINE – CO TO TAKIEGO?

Dosłowne tłumaczenie tego anglojęzycznego pojęcia to „osobowość z pogranicza”. Termin ten wprowadził Robert Knight w połowie XX wieku na określenie takich osób, których zaburzenia psychiczne mieściły się pomiędzy zaburzeniami psychotycznymi (schizofrenicznymi) a zaburzeniami neurotycznymi (nerwicami). U pacjentów z tej grupy nie dochodzi jednak do takiego pogorszenia, aby można było u nich diagnozować schizofrenię. Mimo że stan emocjonalny tych osób nieustannie się zmienia, to jednocześnie jest on stabilny; określa się to pojęciem: „stabilnej niestabilności”. Jest to jeden z podtypów zaburzeń osobowości, z którym – często błędnie – utożsamia się wszystkie zaburzenia osobowości.

Najbardziej typowe dla osobowości borderline jest niezwykle silne pragnienie bardzo bliskiej, wyłącznej relacji z drugą osobą i jednoczesny lęk dwojakiego rodzaju. Po pierwsze lęk przed „pochłonięciem” przez drugą osobę, a po drugie – lęk przed porzuceniem przez nią. Prowadzi to do stanu silnego napięcia emocjonalnego. Często zdarza się, że w sytuacji takiego napięcia emocjonalnego osoby te podejmują próby samobójcze, okaleczają się, doświadczają przemijających stanów psychotycznych (np. urojeń prześladowczych).

Inne często obserwowane objawy to: stany lękowe (np. napady paniki), zaburzenia nastroju (głównie o charakterze depresyjnym), natręctwa oraz objawy różnych chorób somatycznych, jak np. bóle różnych części ciała czy objawy neurologiczne, w przypadku których nie można stwierdzić podłoża organicznego. Należy również wspomnieć o nadużywaniu substancji psychoaktywnych, zaburzeniach odżywiania się oraz perwersjach seksualnych. Warto zaznaczyć, że opisane objawy mogą występować także w przypadku innych zaburzeń psychicznych.

To, co najwyraźniej odróżnia zaburzenia osobowości typu borderline od innych zaburzeń osobowości, to przede wszystkim trudność w jednoczesnym odbieraniu „dobrych” i „złych” aspektów innych osób. Są one odbierane skrajnie, a postawy wobec nich często się zmieniają – od uwielbienia i idealizacji do nienawiści i dewaluacji. Bywa to niezmiernie trudne i bolesne dla „odbiorców” tych uczuć – zarówno dla rodziny, przyjaciół, znajomych, jak i dla lekarzy czy terapeutów. U bliskich mogą się naprzemiennie pojawiać fantazje o ratowaniu pacjenta, poczucie winy, uczucia złości i niechęci, lęku czy bezsilności, a także – w przypadku osób udzielających fachowej pomocy – zachowania naruszające granice etyki zawodowej. Trudności w kontaktach z osobami z zaburzeniami „z pogranicza” nie dotyczą jedynie najbliższych relacji. Wychodzą one daleko poza obszar psychiatrii i psychoterapii.

Jak wspomniano wcześniej, u osób tych mogą wystąpić bardzo liczne i różne zachowania oraz objawy, które powodują poszukiwanie pomocy nie tylko u psychiatrów i psychoterapeutów, ale również u innych specjalistów: u lekarzy pierwszego kontaktu, internistów, toksykologów, neurologów, chirurgów, itd. Często są powodem zamieszania zarówno na oddziałach szpitalnych i w relacjach terapeutycznych, jak i w relacjach rodzinnych czy koleżeńskich. Dzieje się tak, ponieważ wewnętrzny chaos osób z zaburzeniami osobowości typu borderline zostaje uzewnętrzniony i przeniesiony na najbliższe otoczenie.

Kiedy rozpoznaje się osobowość borderline? Kryteria rozpoznawania osobowości borderlineKlasyfikacja ICD-10
Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 wyróżnia się osobowość chwiejną emocjonalnie, która obejmuje dwa podtypy: impulsywny (F60.30) i borderline (F60.31).

Typ impulsywny osobowości chwiejnej emocjonalnie – cechy charakterystyczne to wyraźna skłonność do konfliktów oraz kłótliwość; ponadto, do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej dwóch spośród następujących cech:

• skłonność do działań impulsywnych
• łatwość do reagowania gniewem lub przemocą
• trudności z podtrzymaniem działań, które nie przynoszą szybkiej satysfakcji
• niestabilny i kapryśny nastrój
  
  Typ z pogranicza osobowości chwiejnej emocjonalnie, czyli borderline, musi spełniać trzy z pośród następujących cech:
• niejasności dotycząca obrazu własnej osoby
• brak precyzyjnych celów i preferencji (również seksualnych
• )angażowanie się w intensywne, niestabilne związki prowadzące do kryzysów emocjonalnych
• próby uniknięcia potencjalnego porzucenia
• groźby lub działania samobójcze i samouszkadzające
• stałe uczucie pustki wewnętrznej.
  
    Klasyfikacja DSM-IV
  Autorzy klasyfikacji DSM-IV nie uwzględnili rozróżnienia na opisane w ICD-10 podtypy. Osobowość borderline jest tutaj zdefiniowana jako wzorzec zachowań zdominowany niestabilnością w relacjach interpersonalnych, w ocenie własnej osoby i w zakresie emocjonalnym oraz z wyraźnie zaznaczoną wybuchowością. Ustalenie takiego rozpoznania jest zasadne, gdy obecnych jest co najmniej pięć z poniższych cech:  
• podejmowanie rozpaczliwych wysiłków w celu zapobieżenia porzuceniu realnemu lub wyimaginowanemu
• niestałe ale intensywne związki interpersonalne (krańcowe idealizowanie lub dewaluowanie)
• zaburzenia tożsamości – utrwalony i wyraźnie zaburzony, zniekształcony lub niestabilny obraz własnej osoby lub poczucia własnej wartości
• impulsywność w co najmniej dwóch obszarach stanowiących potencjalne zagrożenie dla samego siebie (życie seksualne, wydawanie pieniędzy, używanie substancji psychoaktywnych, ryzykowne prowadzenie samochodu, napadowe objadanie się)
• nawracające zachowania samobójcze, próby lub groźby samobójcze, dokonywanie samookaleczeń
• niestabilność emocjonalna wywołana nadmierną reaktywnością nastroju
• przewlekłe uczucie pustki
• nieadekwatny do sytuacji silny gniew lub brak kontroli nad wybuchami gniewu

przemijające, związane ze stresem myśli o charakterze paranoidalnym lub zaznaczone objawy dysocjacyjne.

W diagnostyce pomocny bywa ustrukturyzowany wywiad kliniczny przeznaczony do oceny zaburzeń osobowości z osi II DSM-IV – czyli SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders), który zawiera m.in. takie pytania: Czy często popadał(a) Pan(i) w przerażenie, myśląc, że ktoś, na kim Panu(i) zależy, może Pana(ią) opuścić? Czy związki z ludźmi, na których naprawdę Panu(i) zależy, mają dużo skrajnych wzlotów i upadków?

Co o osobowości borderline mówią dane statystyczne? Jak często i u kogo stwierdza się osobowość borderline
Badania epidemiologiczne dostarczają różnych danych dotyczących częstości występowania osobowości borderline. Jedni autorzy szacują, że wskaźnik ten w populacji ogólnej w społeczeństwach europejskich i amerykańskim wynosi 0,7–1,8%. Inni wskazują przedział 0,2–2,8% populacji ogólnej. Dla porównania częstość występowania schizofrenii w populacji ogólnej wynosi ok. 1%.

Natomiast wśród pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie częstość występowania tego zaburzenia lokuje się w przedziale 15–25%, przy czym diagnoza ta stanowi połowę wszystkich przypadków z rozpoznaniem zaburzeń osobowości.

Osobowość borderline stwierdza się znaczenie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Kobiety stanowią ok. 70–75% osób z takim rozpoznaniem. Także częściej u kobiet (niż u mężczyzn) współwystępują zaburzenia odżywiania się. U mężczyzn obraz kliniczny osobowości z pogranicza prezentuje się nieco inaczej niż u kobiet. Częściej stwierdza się u nich również cechy osobowości antyspołecznej oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Wyniki badań wskazują również, że 3–10% osób z tej grupy popełniło samobójstwo.

Metody leczenia pacjentów z osobowością borderline
W dużym uproszczeniu stosowane metody leczenia można podzielić na farmakologiczne i psychologiczne. Zwykle wdraża się równocześnie oba sposoby postępowania.

Oddziaływania farmakologiczne mają zwykle charakter doraźny i służą zmniejszaniu nasilenia poszczególnych objawów, np. lęku, depresji, gwałtownych zmian nastoju. Nie można więc przy ich pomocy „wyleczyć” zaburzeń osobowości, w przeciwieństwie do innych zaburzeń (np. „depresji endogennej”). Ponadto skuteczność leków u poszczególnych osób jest różna. Najczęściej stosuje się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI), tzw. „stabilizatory nastroju” (np. karbamazepina, kwas walproinowy) czy małe dawki leków przeciwpsychotycznych (np. olanzapina, kwetiapina, rysperydon). Ze względu na skłonność tych osób do uzależnienia się od substancji psychoaktywnych, zazwyczaj nie jest wskazane używanie leków uspokajających, zwłaszcza pochodnych benzodiazepiny.

Spośród dostępnych metod psychoterapeutycznych za najbardziej skuteczną uważa się psychoterapię psychoanalityczną wraz z jej pochodnymi, jak opracowana przez Fonagy’ego i Batemana terapia oparta na mentalizacji (mentalization based therapy – MBT) oraz terapia skoncentrowana na przeniesieniu TFT (transference focused therapy) Kernberga. Inną metodą o udowodnionej w badaniach naukowych skuteczności jest, wywodząca się z nurtu terapii poznawczo-behawioralnej, terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical behavior therapy) Linehan.

W przypadku osobowości z pogranicza bardzo pomocne jest rozumienie psychoanalityczne zarówno kwestii rozwoju patologii osobowości, jak i dynamiki procesu terapii.

Przyczyny wystąpienia osobowości borderline – aktualny stan wiedzy
Uważa się, że istotnym czynnikiem etiologicznym jest zaniedbanie ze strony opiekunów, zarówno przez matkę, jak i przez ojca. Osoby z tym rozpoznaniem często postrzegają matkę jako zdystansowaną, niezaangażowaną lub konfliktową. Zwykle towarzyszy temu fizyczna lub psychologiczna nieobecność ojca w rodzinie pochodzenia tych pacjentów, a sama sytuacja tej rodzinie jest najczęściej chaotyczna i niespójna.

Osoby te często doświadczały w przeszłości rozłąki i utraty bliskich, przemocy fizycznej oraz były molestowane seksualnie. Te przeżycia bardzo negatywnie wpływają na więź dziecka z opiekunem. Powstaje wówczas tzw. „nieufny wzorzec przywiązania”, a to prowadzi do upośledzenia zdolności do mentalizacji, czyli zdolności do zrozumienia psychiki najpierw opiekuna, a potem innych osób. Jest to umiejętność refleksji, zrozumienia tego, co się wydarza, która umożliwia przepracowanie doznanych urazów psychicznych i rozwiązanie ich. Pacjenci z osobowością z pogranicza zwykle nie są zdolni do refleksji nad treścią umysłu własnego i innych; co w konsekwencji znacznie upośledza ich zdolność do radzenie sobie z trudnymi doświadczeniami.

Czują się pozbawieni możliwości wpływania na relacje z innymi. Wytwarza się u nich postawa nadmiernej czujności wobec otoczenia, które postrzegane jest jako wrogie i prześladowcze. Coraz więcej danych wskazuje na to, że te urazowe doświadczenia znajdują swoje odbicie w budowie i funkcjonowaniu mózgu osób, które ich doznały. Dlatego lęk takich osób oraz ich bliskich, dotyczący nieodwracalności zmian, znajduje swoje uzasadnienie. Niezwykle ważne jest więc podjęcie swoistej psychoterapii w połączeniu z kompleksowym leczeniem. Warto tutaj zaznaczyć, że istnieją już doniesienia o zmianach na poziomie neurotransmisji w mózgu w przypadku długotrwałych oddziaływań psychologicznych (podobnie jak dzieje się to w przypadku leczenia farmakologicznego).

Wspomnieć należy również o tzw. modelu biopsychospołecznym zaburzeń osobowości, który wyodrębnia trzy główne czynniki etiologiczne osobowości z pogranicza, tj.: biologicznie uwarunkowany temperament, traumatyczne i chaotyczne środowisko domowe, które warunkuje psychologiczne funkcjonowanie osoby oraz środowiskowy czynnik związany ze zdarzeniami wyzwalającymi „objawy” (np. próba stworzenia bliskiej relacji czy usamodzielnienia się). Czynniki te przez całe życie wzajemnie na siebie oddziałują i u różnych osób mogą mieć różne znaczenie przyczynowe.

Bibliografia:

www.psychiatria.mp.pl

www.psychiatria.pl

H.Sęk, Psychologia kliniczna tom 2, Warszawa 2005, PWN